Once and for all
7月23日,国家医疗保障局办公室印发《关于按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(以下简称《通知》),以及《按病组(DRG)付费分组方案2.0版》、《按病种分值(DIP)付费病种库2.0版》。(文末附原文)
据悉,截至2023年底,全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费,其中190个统筹地区开展DRG付费,192个统筹地区开展DIP付费,天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。《通知》指出:原则上,2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0 版分组,已经开展 DRG/DIP 付费的统筹地区应在 2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作。
DRG2.0版的优化完善突出在3个方面:一是对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善;二是根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识,对“不可作为主要诊断”的疾病诊断和“常规小的、门诊可进行”的手术操作,附加列为分组规则除外,减少医疗机构QY和0000组的产生;三是对MCC/CC表的测算引入了遗传算法、考虑了麻醉分级,更加符合临床医疗需求。
DIP2.0版的优化完善集中在4个方面:一是采用“主要诊断+主要操作+相关操作”进行聚类,有利于双侧手术、转科等临床诊疗的价值体现;二是在对“诊断+手术操作”进行“随机”组合的基础上,加入了资源消耗的判断,仅对引起资源消耗显著增加的必要手术操作独立成组,促进分组更加科学;三是病组数量有所减少,尤其是核心病种从11553组调整为9520组,集中度得到提升;四是减少了名称中含“未特指”、“其他”等的病种,病种诊断更加明确。两个升级版本的分组方案都着力解决实际付费过程中遇到的问题,将更加贴近临床实际,更加符合医疗需求。
随着DRG/DIP2.0分组方案发布,针对在医保支付方式改革过程中存在的一些问题,还提出了诸多新机制,包括协商谈判机制、特例单议机制、结余留用机制、意见收集机制、预付金制度等。
例如协商谈判机制,对于基金总额预算、权重、分值、调节系数等支付核心要素要由医疗机构代表、行业(学)协会和医保部门共同协商确定。各地要建立支付方式改革专家组,由临床医学、药学、医保管理、统计分析等方面的专家共同组成,不仅为支付方式改革提供技术支撑,更可以加强不同专业领域间的交流。
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