抗生素

2月224日，卫生部全国细菌耐药检测网负责人肖永红在做客城市管理广播时透露，卫生部近日将出台抗生素相关使用标准，用量超标严重的医院，甚至将从三级降为二级。　　据统计资料显示，我国每年有8万人死于过度使用抗生素 7岁以下儿童因不合理使用抗生素造成耳聋的数量高达30万人 在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。　　肖永红介绍，随着超级细菌横空出世，日益加剧的抗生素滥用现象越来越引起重视。卫生部2004年曾出台过一些技术法规，如《抗菌药物临床应用指导原则》，但作为技术指导，这些规定只要求医生在患者患有某种疾病时使用某种药物，而对于更多的管理规定并没有跟上。　　"目前，卫生部正在制定抗生素相关使用标准，其中对于医院、医生有比较严格的限制。"肖永红透露，比如针对现在医院抗菌药使用比例过高的不合理现象，将对医生抗生素使用水平进行调查，总量不能超过一定标准。如果超标，医院在未来的评审中，质量管理方面不能达标，甚至还会与医院评级挂钩，如果一家三级医院滥用抗生素，就会被降到二级。"这对于我国公立医院来说，应该是比较有约束力的，对医院也可以形成压力。"　　据了解，人们生活中常用的抗生素主要是青霉素、头孢、红霉素等，而医院门诊的抗生素大概有30种左右。在滥用抗生素现象中，最普遍的莫过于人们感冒发烧时自己吃的消炎药。对此，肖永红表示，这是非常不正确的。感冒更多是由病毒引起的，而抗生素的作用是抗菌，当没有细菌时，吃这些药一点效果都没有。一般来说，感冒完全没必要吃消炎药，最好的办法就是适当休息、多喝水。"是药三分毒，滥用抗生素不仅能导致耳聋、耐药性，还可能会引起人体菌群失调，对未来的影响更是难以估计的。

中国抗生素污染总体情况到底如何?终于有了研究成果。近日，中国科学院广州地球化学研究所应光国课题组获取首份中国抗生素使用量和排放量清单，预测得出全国58个流域的&ldquo 抗生素环境浓度地图&rdquo 。这一报告于6月初发表在国际学术期刊《环境科学与技术》。　　近年多地河流水体被检出抗生素，已经引起人们的广泛关注。去年12月，央视曝光全国主要河流部分点位都检出抗生素，甚至南京居民家中自来水也有检出。其中珠江广州段受到抗生素药物的污染非常严重，脱水红霉素等抗生素含量远远高出欧美发达国家河流的水平。应光国课题组的研究则量化预测了珠江流域抗生素的污染程度，报告显示，预测珠江流域抗生素排放密度全国最高，预测抗生素环境浓度仅次于海河。　　珠江流域 排放量不大但密度最高　　珠江流域抗生素污染究竟有多严重?&ldquo 在北方海河流域最严重，在南方珠江流域最严重。&rdquo 广州地球化学研究所研究员、博士应光国说。　　从报告的&ldquo 全国抗生素排放地图&rdquo 中可以看到，与洞庭湖、淮河、长江等流域相比，珠三角的抗生素排放总量虽然低于以上几个流域，在全国只属于中等水平，但单位面积排放密度在全国58个流域中属于最高等级，达到70 .3-109千克/平方公里· 年。而论文中明确表示，包括珠三角和东江流域在内的珠江流域，其抗生素排放密度为全国最高，但课题组没有透露该密度具体数值。　　西江流域 排放量高密度中等　　去年央视新闻报道称，珠江广州段受到抗生素药物污染非常严重，当时广州市自来水公司明确表示，广州自来水并不是从珠江广州段取水，而是来自水质较好的东江、北江、西江。　　应光国团队的研究显示，就抗生素排放总量而言，西江流域达到最高等级，与松花江、黄河、淮河、长江、洞庭湖等流域一样，每年排放量在2190-3560吨 东江流域的抗生素排放总量为237-378吨/年，在和广东相关的几个流域中最低，在全国58个流域中也属于排放量较少的 北江流域则为378-587吨/年，属排放量居中的等级。　　至于排放密度，除了最高的珠江流域，西江流域密度中等，北江流域则仅有7.15-13.3千克/平方公里· 年，在涉及广东的几大流域中排放密度最低，与国内部分西部流域抗生素排放密度相当。　　报告指出，以地理学上著名的&ldquo 胡焕庸线&rdquo (中国地理学家胡焕庸1935年提出的划分我国人口密度的对比线，也称为&ldquo 黑河-腾冲一线&rdquo )为划分，人口较密集的中国东部，其抗生素排放量密度是西部流域的6倍以上，可见人类活动对抗生素排放的巨大影响。　　36种常见抗生素中 阿莫西林浓度最高　　进入环境后的各类抗生素，由于物理化学性质不同，有的容易降解，有的较稳定，在水、土、沉积物等不同环境的相中分配不同，因此环境浓度也不一样。报告预测了36种常见抗生素在各流域的环境浓度。珠江三角洲的抗生素环境浓度在全国排第二，仅次于海河。阿莫西林等7种抗生素在流域水环境中的浓度高于1000纳克/升。　　应光国介绍，海河和珠江是环境抗生素污染最严重的两条河流，但由于海河水量少，其抗生素环境浓度比珠江更高。事实上，北方地区的各河流流域抗生素浓度明显高于南方河流。　　珠江流域中，浓度最高的抗生素是阿莫西林，达到3384纳克/升，其次为氟洛芬(2867纳克/升)。诺氟沙星、青霉素等另外5种抗生素浓度也较高，均高于1000纳克/升。应光国解释，我国目前没有关于环境里抗生素浓度的标准，但1000纳克/升以上的浓度已经属于非常高的水平。　　而今年初，广州市环保局曾表示要探索抗生素监测办法，争取在珠江广州段展开抗生素监测，目前进展如何?昨日，广州市环境监测中心站相关负责人表示，对珠江抗生素的监测方法研究正按计划进行，目前还在实验阶段。由于国家层面还没有相关标准和规范，因此正和中国科学院广州地球化学研究所等多个单位密切沟通和合作，最终要建立广州市环境监测中心站自己的一套科学监测方法。　　释疑　　水中抗生素从哪里来?　　2013年16 .2万吨抗生素52%为兽用　　环境中抗生素的来源主要包括生活污水、医疗废水以及动物饲料和水产养殖废水排放等。环境中的抗生素残留又会通过各种方式可能重新进入人体，最主要的就是喝了含有抗生素的水、吃了存在抗生素残留的肉类和蔬菜，另外还可以通过生态循环的方式回到人体。　　应光国介绍，珠江流域人口密度高，广东人又是养殖大省，鸡、猪的消费量在全国范围内算很高的，水产养殖发达，广东鱼塘在全国最多，因此珠江流域抗生素使用量、排放量大，排放密度高。另外，我国的污水处理水平也较低，农村地区几乎直接排放污水。　　由于我国对抗生素的使用缺乏监管，抗生素滥用的现象非常普遍，广东也不例外。应光国介绍，目前对大医院中抗生素使用的控制相对较好，但中小医院、药店以及畜牧养殖业则基本没有控制，政府监管缺位。实地调查中，养鸡场、养猪场的动物粪便和饲料里都检测出抗生素。　　应光国介绍，一头猪的平均污水排放相当于10个人的排放量，并且养殖厂排放污水中的抗生素将随污水进入受纳水体和土壤环境，也有可能渗入地下水。本次报告显示，2013年中国使用抗生素达16.2万吨，其中52%为兽用抗生素 在36种常见抗生素中，兽用抗生素的比例更是高达84.3%。　　危害到底有多大?通过饮食　　进入人体非常微量但会加剧细菌耐药　　环境抗生素污染对人体健康有什么影响?饮用有抗生素残留的水有没有危害?被检出抗生素的肉类安全吗?应光国解释，通过饮食进入人体的抗生素非常微量，相比医用治疗中使用的抗生素少得多，吃抗生素药品都没事，微量的抗生素残留进入人体并没有直接危害。抗生素滥用、环境抗生素污染的真正危害在于加剧细菌耐药性的情况。　　从药学领域而言，广谱(能针对绝大多数细菌)抗生素大致分为青霉素类、碳青酶烯类、&beta -内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类等。&ldquo 不同的药物，在人体或动物体内不同的半衰期(药物衰变为其他物质)不同，以喹诺酮类药物(如诺氟沙星等)为例，其半衰期较长，在自然界化学稳定性很好。它需要足够长的时间降解成其他物质，如果人类长期低量摄入含有喹诺酮类的水、肉食，其直接的结果就是产生耐药。&rdquo 中国药理学会教学与科普专委会委员、南方医科大学药学院徐江平教授表示。　　&ldquo 喹诺酮类药物的人体耐药性问题是较为普遍的现象了。比如第一代喹诺酮氟哌酸，已经基本治疗不了细菌感染性腹泻，再如诺氟沙星、氧氟沙星，其对于呼吸系统、泌尿系统感染的治疗效果也在渐渐降低，这就是耐药的表现。&rdquo 　　广州地化所这次研究报告显示，喹诺酮类药物的用量仍然很大，以诺氟沙星为例，2013年全国用了5440吨，其中人用了1013吨。徐江平表示，他最新掌握的信息显示，农业部已经意识到喹诺酮在畜牧业滥用的危害，即将决定停止4类喹诺酮类药物在畜牧业的使用。&ldquo 其他还有一些小分子的抗生素，其半衰期也很长，在自然界化学稳定性很好，长期微量摄入也有类似的导致耐药结论。&rdquo 　　怎么预测出来?　　10年流域调查购买了237家药企数据　　&ldquo 我国长期缺乏对抗生素使用的监管，每一种抗生素具体用到哪些地方、用了多少、有多少进入环境，做研究的人都不知道。&rdquo 应光国说，这次课题的初衷就是搞清楚上述情况。　　课题组选择了市场调查+数据分析+模型模拟的方法。课题组对我国主要河流做了10年的流域调查，在数据积累的基础上，这次选择了36种最常被检出的抗生素作为研究对象。　　2014年开始，课题组从国家食药监总局等部门提供的药厂登记信息中，分别选择了各种抗生素销售量最大的5-10家企业作为代表，总共237家。课题组向这些企业购买了2013年的市场份额、销售量等数据，从而计算出各类抗生素在不同区域的使用量和用途。　　然后，参考代谢率、污水处理率等因素，进而计算出抗生素排放量。根据各流域的行政区划组成，将各市、县的数据相加，得到流域尺度的抗生素排放量和排放密度。最后，在排放量基础上，再使用三级逸度模型，模拟预测了各抗生素在全国各流域的环境浓度。应光国课题组从2013年开始启动本次课题，历时两年完成，&ldquo 这也是建立在此前课题组大量研究获得的基础数据之上&rdquo 。　　预测是否靠谱?　　肯定有误差但&ldquo 结论比较可靠&rdquo 　　中科院南海海洋研究所副研究员徐维海指出，数据分析和模型模拟的结果肯定与真实环境有误差，即便是实地监测，也会有枯水季与丰水季、不同河段点位的区别。不过他认为，应光国课题组研究所得的抗生素模拟浓度50%以上与监测结果在一个数量级以内，说明研究结论比较可靠。&ldquo 能拿到这么多数据，反映出全国抗生素浓度的分布情况，这是没有人做过的。&rdquo 　　广州地化所研究员张干表示，这一研究更重要的意义在于，反映了抗生素污染的时空规律。他介绍，这次研究建立了一个抗生素排放清单的平台，以后就可以代入数据做情景模拟，往前、往后都可以预测。&ldquo 这次的研究成果倾向于静态，下一步应该还会倾向于做抗生素污染的动态预测。&rdquo 　　徐维海介绍，现在对抗生素环境浓度的监测研究已经不是国内外学术界的重点。&ldquo 抗生素残留在环境中的暴露是确定的，现在的研究转向对耐药性，尤其是耐药性基因的研究。&rdquo 　　链接　　&ldquo 超级细菌&rdquo 　　演变史　　近30年，人类在广谱抗生素研发方面基本没有突破性发现，能做的都是小修小改，但同时出现了多种&ldquo 超级细菌&rdquo 。2013年前后还发现&ldquo 产N D M -1耐药细菌&rdquo ，它与传统&ldquo 超级细菌&rdquo 相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有&ldquo 多重耐药性&rdquo ，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为&ldquo 泛耐药性&rdquo 。　　1920年　医院感染的主要病原菌是链球菌。　　1960年　产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(M R SA)，M R SA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。　　1990年　耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的&ldquo 食肉链球菌&rdquo 被发现。　　2000年至2014年　出现绿脓杆菌，对阿莫西林等8种抗生素耐药性达100% 肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。

一、背景介绍 抗生素（antibiotics）是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。抗生素残留是指给动物使用抗生素药物后积蓄或贮存在动物细胞、组织或器官中的药物原形、代谢产物和药物杂质。抗生素残留危害巨大，已经引起了世界各国政府的高度重视。 1929年英国细菌学家弗莱明发现青霉素，并在临床应用中取得惊人的效果，这标志着抗生素时代的到来，由此人类的平均寿命得以延长。可是由于抗生素的使用会导致耐药细菌的出现，短短几十年后，到２０世纪末，过分依赖和滥用抗生素就使人类陷于将“无药可救”的噩梦。为此，许多国家都对抗生素使用实施严格限制措施。动物使用抗生素主要是在养殖业中将抗生素作为饲料添加剂，这不仅可以使动物生长速度更快，喂食量降低，动物抗病能力也会非常高，养殖户获利增加。但是，动物广泛使用抗菌素会导致“耐药菌株”的出现，使得原有的抗生素失去作用，导致动物细菌疾病难以控制。而且这些“耐药菌”极可能通过食物或动物与人的接触传播给人，进而使人产生耐药性。 1957年日本最早报道了病原菌耐药性问题，当年一些病原菌有一种抗生素以上的耐药性，到了1964年，40%的流行病株有四重或更多的耐药性。1972年墨西哥的抗氯霉素伤寒杆菌造成了1400多人死亡。据美国《新闻周刊》报道，仅1992年美国就有13300名患者死于抗生素耐药性细菌感染。1999年2月，路透社报道了美国科学家在肉鸡饲料中发现超级细菌，这种肠球菌对目前所有的抗生素具有耐药性。《发现》杂志称抗生素这种神奇的药物已走向穷途末路。 2002年初，欧盟从中国进口的虾、对虾中发现强力抗生素的药物残留，认为对人体健康构成潜在威胁，导致欧洲部分地区陷入食品恐慌。 2010年，据法新社和英国《卫报》8月11日综合报道，英国和印度研究人员发表报告称，一些赴印度接受手术等治疗的患者感染了一种新型超级细菌。这种几乎对所有抗生素具有抗药性的细菌正在从南亚传向英国，可能在全世界蔓延。 2011年，世界卫生组织将“控制抗菌素耐药性”作为2011年世界卫生日的主题，并提出“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。二、 抗生素残留产生的原因 1. 抗生素饲料添加剂的使用 抗生素饲料添加剂的长期使用；一些添加抗生素的饲料不在标签上标识，或标识与实际不符而造成养殖企业重复用药；以治疗量当作预防量添加等因素都会造成抗生素的残留。 2. 不遵守休药期、停药期的规定 一些养殖企业不遵守休药期、停药期的规定，从而使药物残留量超过国家标准。如 《乳与乳制品卫生管理办法》第4条规定：应用抗生素期间和停药期内的乳汁不得供食用。 3. 未正确使用抗生素 给动物使用抗生素时，在给药剂量、给药途径、用药时间和用药部位等方面不符合用药规定， 造成抗生素残留在体内并使残留时间延长。如对泌乳牛用药不当或不注意安全时间给药是牛乳中抗生素残留的重要因素，尤其是使用乳房灌注法治疗乳腺炎时，更易造成牛乳中抗生素残留。 4. 作为保鲜剂使用 一些不法交奶户在夏季高温季节为防止牛奶的酸败，往往向牛奶中添加抗生素作为保鲜剂使用，造成牛奶中抗生素的残留。 5. 使用违禁药物或 国家标准规定不许使用的药物 一些养殖企业不遵守国家规定，在饲料或饮水中直接添加违禁药物或淘汰药物，导致畜产品中抗生素残留。 三、抗生素残留的危害 1. 产生毒性作用 人们长期食用含有抗生素残留的动物性食品，抗生素可在体内蓄积，危害人体健康。如四环素类（土霉素、金霉素、四环素）经口服可直接刺激机体引起人体不舒服，出现恶心、呕吐、腹部不适、食欲减退等症状，四环素类还能影响骨和牙齿的生长，抑制婴儿的骨髓生长。 2. 产生细菌耐药性 抗生素对不同病原微生物的抗菌效力并不一致，这主要是由于微生物在药物敏感性方面存在差异。根据这种差异，将不同菌种对同一抗生素的敏感性分为高度敏感、中度敏感、轻度敏感和耐药等4种情况。细菌是通过药物靶酶的改变、代谢途径的改变、通透性屏障和产生灭活酶或修饰酶等机制产生耐药性的。 3. 使菌群失调 正常条件下，人体肠道寄生着对人体有益的微生物菌群，它们与人体相互适应，维持着微生物菌群的平衡，某些菌群还能合成维生素供机体使用。长期食用有抗生素残留的动物性食品，会造成一些非致病菌的死亡，使菌群失调，同时使肠道内产生B族维生素和维生素K 的细菌受到抑制，从而引起维生素缺乏。由于抗生素抑制了有益菌的生长，为一些耐药的致病菌提供了生存空间，甚至造成“二重感染”，危害人体健康 。 4. 发生过敏反应 经常食用含有青霉素、四环素、磺胺类药物以及某些氨基糖昔类抗生素等残留的动物性食品，能引起易感个体出现过敏反应，严重者可引起皮疹、呼吸困难、休克等症状，甚至危及生命。 5. 产生致畸、致癌、致突变作用 某些抗生素具有致畸、致癌、致突变的作用，人通过摄食肉、奶等动物性食品而引起病变，如氯霉素可引起各种可逆性血细胞减少，极少数可引起不可逆的再生障碍性贫血，容易引起早产儿及新生儿的循环障碍，称为“灰婴综合症”。四、世界各国禁止抗生素的制度 面对耐药性这一全球性的难题，世界卫生组织向科学家们发出倡议，寻求对策。1981年，WHO专门成立了慎用抗生素联盟，成员国包括90多个国家，各成员国都承诺采取严厉措施限制抗生素使用。1986年，瑞典全面禁止在畜禽饲料中使用抗生素。1996年由美国FDA、疾病控制和预防中心、农业部协作成立了国家抗生素抗药性检控体系。一旦发现耐药菌产生，便启动相应法律，包括收回药物使用许可证。2010年6月28日，FDA公布一份抗生素限令草案，旨在降低“动物滥用抗生素对人类健康构成的明显风险”。2012年1月4日，美国FDA针对使用广泛的头孢类抗生素发布部门规定：从2012年4月5日开始，禁止给牛、猪、火鸡使用头孢类抗生素。1997年，在柏林召开的世界卫生组织会议倡议在动物饲料中谨慎使用抗生素，以减少病原菌抗药性的扩散。同年三月，国际粮农组织在巴黎召开会议，会议确定通过“风险分析、风险处理、慎用抗生素和抗药性检测”来控制饲料中使用抗生素对公众健康的威胁。1998年12月于哥本哈根召开的抗生素和生长促进剂的工作会议上，与会者的意见表明，在未来的10年里将逐渐淘汰抗生素添加剂。1998年底，欧盟委员会颁布了杆菌肽锌、螺旋霉素、维吉尼亚霉素和泰乐菌素4种抗生素在畜禽饲料中作为生长促进剂使用的禁令，禁令自1999年7月1日起生效。1998年2月，丹麦牛肉与鸡肉行业宣布，自愿停止使用一切抗生素饲料；4月，猪肉行业宣布35公斤以上生猪，自愿停止使用一切抗生素饲料；同年，丹麦政府开始对使用抗生素的猪肉收税（每头猪2美元）。2000年，丹麦政府下令，所有动物，不论大小，一律禁用一切抗生素饲料。2006年1月1日，欧盟就已全面禁止在饲料中使用生长素、抗生素作为饲料生长添加剂。韩国从1991年起对肉类产品进行抗生素残留检测，从2005年起就开始逐渐减少允许使用的抗生素药物数量与种类。2011年的7月1日起，韩国全面禁止动物饲料中添加抗生素。 早在2000年，我国国家质量监督检验检疫局就颁布了8项无公害农产品国家标准，出台了49项绿色食品标准，73项无公害食品行业标准等，其中部分标准对少数几种抗生素的残留做出了规定。1994年农业部还专门发布了《动物性食品中兽药最高残留限量》标准，此后又相继修订，但至今滥用抗生素造成残留超标事件仍时有发生。面对抗生素存在滥用风险的局面，中国农业部出台了一系列公告，农业部第168号公告——《饲料药物添加剂使用规范》 ，规定了部分兽用原料药可在制成预混剂后使用，包括土霉素钙预混剂、金霉素预混剂等抗生素预混剂在内的33种兽药预混剂名列其中；农业部第193号公告规定“氯霉素、及其盐、酯(包括琥珀氯霉素)及制剂，禁做所有用途，所有食品动物禁用”，“硝基咪唑类：甲硝唑、地美硝唑及其盐、酯及制剂，禁做促生长用，所有食品动物禁用”；农业部第560号公告也明确规定万古霉素及其盐、酯及制剂为禁用兽药。