不动杆菌的临床表现与微生物学检验方法！

              不动杆菌的临床表现与微生物学检验方法！

不动杆菌属（Acinetobacter）分为7种，即醋酸钙不动杆菌（A. calcoaceticus）、鲁菲不动杆菌（A. lwoffi）、鲍曼不动杆菌（A. baumanii）、溶血不动杆菌（A. haemolytius）、琼氏不动杆菌（A. junii）、约翰逊不动杆菌（A. johnsonii）和抗辐射不动杆菌。不动杆菌属(Acinetobacter)非发酵菌是条件致病菌，当机体抵抗力降低时易引起机体感染，是引起医院内感染的重要机会致病菌之一。本菌可引起呼吸道感染、败血症、脑膜炎、心内膜炎、伤口及皮肤感染、泌尿生殖道感染等。

一、生物学特性

本属细菌为革兰阴性杆菌,大小为(0.9~1.6)μm×(1.5~2.5)μm，革兰染色有时不易脱色,多为球杆状、常呈双排列,可单个存在，有时形成丝状和链状，黏液型菌株有荚膜，无芽孢，无鞭毛。本属细菌专性需氧，最适生长温度为35℃;营养要求不高,在普通培养基上生长良好;在麦康凯培养基上生长良好，无色或粉红色菌落，部分菌株呈黏液状;在血平板上形成圆形、光滑、湿润、边缘整齐的灰白色菌落(溶血不动杆菌可产生β溶血)。

氧化酶阴性，动力阴性，硝酸盐试验阴性，为该菌的典型“三阴”。鲍曼不动杆菌有28个基因型，其中C、A型容易造成ICU病房的暴发流行;此菌有极强黏附能力，在物体表面可存活25天，潮湿环境利于生长，5~8月份为高发期，耐碱性,有些菌株叮通过外排机制对抗消毒剂，对强酸和乙醇较敏感。 

二、流行病学

不动杆菌广泛分布于外界环境中，主要在水体和土壤中，易在潮湿环境中生存，如浴盆、肥皂盒等处。该菌粘附力极强，易在各类医用材料上粘附，而可能成为贮菌源。此外，本菌还存在于健康人皮肤（25%）、咽部（7%），也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务人员。传播途径有接触传播和空气传播。在医院里，污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。易感者为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。在使用呼吸机者中，肺炎发生率约为3%～5%。

三、临床表现

1、肺部感染 就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。

2、伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。

3、泌尿生殖系统感染 不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。

4、菌血症 菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率达30%以上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复数菌菌血症。

5、脑膜炎 脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。

实验室:白细胞总数正常或增多，中性粒细胞数增加.经防污染采样技术获得的痰标本，诊断价值较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要线索。

四、治疗

不动杆菌的耐药率呈上升趋势，有的上升较快（如环丙沙星），耐药率一直保持在较高水平的有氨苄西林、头孢唑啉及氯霉素等。耐药率尚较低的有亚胺培南-西司他丁、头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦及阿米卡星等。

在经验用药阶段，往往首选头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南-西司他丁，还可选用氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、阿米卡星、新一代氟喹诺酮类。对病情较重者，主张β-内酰胺类与氨基糖苷类（或氟喹诺酮类，或利福平）联合应用。然后，则根据药敏结果调整选用方案。

五、预后

影响本病预后的因素是基础病的严重程度、引起感染的诱因能否消除、治疗的早晚以及抗菌方案是否合理等。肺部感染与菌血症的预后较差。

六、微生物学检验

1、显微镜检查 临床标本采集后先做涂片，革兰染色后镜检，为革兰阴性球杆菌，常成双排列，在吞噬细胞内也有存在，易误认为奈瑟菌属细菌。

2、分离培养 在血平板和麦康凯平板上经35~37℃培养18~24h后，可形成圆形、灰白色、光滑、湿润、边缘整齐、直径2~3mm的菌落，无色素形成;洛菲不动杆菌菌落较小，直径为1~1.5mm:溶血不动杆菌在血平板上可产生β溶血;有些菌株苛养，在血平板上呈针尖样菌落，在营养肉汤中不生长:某些氧化葡萄糖的不动杆菌可使血平板呈独特的棕色。氧化酶阴性，动力阴性，硝酸盐还原试验阴性。

3、耐药性 不动杆菌均对青霉素、氨苄西林和头孢拉定耐药:大多数菌株对氯霉素耐药，不同菌株对二代和三代头孢菌素的耐药性不同，所以每个分离菌株均应进行药敏试验。不发酵菌中，仅本菌属细菌与铜绿假单胞菌可采用 Kirby-Bauer法做药敏试验。多重耐药最多见于醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌。 

七、抗菌药物敏感性

本菌属细菌耐药性强，对氨苄西林、头孢菌素、氯霉素和喹诺酮类药物大多耐药，鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌和溶血不动杆菌常见多重耐药。对碳青霉烯类抗生素敏感，但耐药性呈上升趋势。耐药率较低的尚有亚胺培南-西司他丁、头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦及阿米卡星等。在经验用药阶段，首选头孢哌酮-舒巴坦亚胺培南-西司他丁，还可选用氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、阿米卡星、新一代氟喹诺酮类。对病情较重者，主张β-内酰胺类与氨基糖苷类(或氟喹诺酮类或利福平)联合应用。然后，则根据药敏结果调整选用方案。不同菌株对同种抗生素耐药性不同，因此对分离菌株均应进行药敏试验。耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌成为各医院重点监测对象。特别是泛耐药鲍曼不动杆菌的从1998年在台湾首次报道以来，世界各地已有不少报道;我国上海，浙江等地均有报道。

八、临床意义

不动杆菌广泛分布于自然界、医院环境与健康人的皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌，尤其是易在各类医用材料上黏附且可以长期存活，是引起医院感染的常见病原菌。感染源可以是患者自身(内源性感染)、不动杆菌带菌者或感染者与带菌医务人员;传播途径有接触传播和空气传播;易感者为早产儿和新生儿、老年患者，使用人工呼吸机、严重烧伤、手术创伤、气管切开或插管、行腹膜透析和静脉导管者。在临床上主要引起呼吸系统感染(最常见)、皮肤和伤口感染、尿路感染、心内膜炎、腹膜炎和脑膜炎等。鲍曼不动杆菌是临床感染中最常见的不动杆菌，在非发酵菌中感染率仅次于铜绿假单胞菌。