重要文献 | 人体各部位TEWL参考值

健康成人的经表皮水分流失：一项系统综述和汇总分析更新（翻译稿）

M. Akdeniz*, S. Gabriel*, A. Lichterfeld-Kottner, U. Blume-Peytavi, J. Kottner，

Charité-Universitätsmedizin Berlin, Department of Dermatology and Allergy, Clinical Research Center for Hair and Skin Science

通讯作者：Merve Akdeniz

研究背景：

经表皮失水量（TEWL）是最重要的皮肤屏障特征之一。较高的TEWL通常与皮肤屏障损伤有关，而较低的TEWL与健康的皮肤有关。

研究目的：

 目的是更新现有的数据和汇总分析，以提供成人健康皮肤的TEWL参考值。

方法：

本次更新包括了从1947年到2017年4月13日的两次搜索所确定的研究。在健康成年人中进行观察性和干预性研究，提供了TEWL测量的定量估测，包含了如明确的皮肤面积和年龄的分布测度。按照皮肤区域提取数据并进行统计汇总。

结果：

经过全文评估，在现有荟萃分析基础基础纳入45项研究的结果。在212项研究中，总共确定了86个皮肤区域的TEWL估计数。乳房皮肤的TEWL最低为2.3（95%CI1.9-2.7）g/m²/h，腋窝的TEWL最高为44.0（95% CI 39.8-48.2）g/m²/h，样本量从4个（前额左中侧）到4013（右前臂中侧）。不同测量设备的TEWL估计之间的差异的临床相关性似乎很小。老年人的TEWL与年轻组相似或更低。

结论：

提供的参考估计有助于临床研究计划和结果解释。TEWL高度依赖于皮肤面积，我们的研究结果进一步支持了左右测量部位之间的对称性。与年轻人相比，老年人的TEWL似乎普遍相似或下降，但现有的证据有限。TEWL的报告应得到改进：在未来的研究中，应始终报告均值和扩散参数。

图1文献的识别与选择

表1 通过OvidSP再Medline和Embase数据库搜索

表2 所有研究TEWL测量值汇总

表3 年轻人与老年人TEWL值范围的比较

在文章后边有原文下载~

介绍：

经皮失水量（TEWL）被认为是测量皮肤屏障完整性的最重要的参数之一。第一次测量方法是在1911年描述的¹，今天，这个参数被认为是各种皮肤学和皮肤研究环境中的标准参数^2,4。

TEWL被定义为水的通量密度，它从真皮层和表皮通过角质层扩散到皮肤表面。这种持续的水扩散不能直接观察到。在皮肤表面的一个特定区域上的蒸汽通量可以通过现有的测量仪器进行测量。有不同的TEWL测量仪器（封闭腔，开放腔系统)，但不能确定哪种测量技术是最准确的^5-7。

TEWL的增加似乎与皮肤屏障功能障碍相关，而TEWL的降低则被认为是皮肤屏障完整或恢复的一个指标^8-10。有证据似乎表明，TEWL在衰老过程中也会减少，这可能被误解为一种皮肤屏障的改善^1,11。TEWL受到许多环境和个体因素的影响，包括年龄、性别、种族、解剖区域、皮肤温度和环境条件、季节、吸烟状况、测量技术和许多其他因素^2,3,12。因此，一个TEWL值是否“正常 ”或是再病理相关性阈值范围内目前仍然是一个有争议的问题。然而，在2013年，首次尝试总结健康成年人TEWL的实证证据¹¹。在截至2012年5月的搜索期间，我们总结了年轻和老年健康人类的50个皮肤区域的TEWL参考值¹¹。研究证明这些参考值对设计临床和实验研究以及解释研究结果是有用的^13-15。

自2012年以来，已经发表了大量测量和报告TEWL的新研究。因此，这次系统审查的主要目的是更新现有的审查结果。第二个目标是进一步调查年轻人和老年人之间以及不同测量条件和设备之间可能存在的差异。

信息来源和搜索策略

之前的系统回顾和荟萃分析涵盖了从1947年到2012年5月的搜索期。对于这次更新，通过OvidSP在数据库MEDLINE和Embase（2012年5月6日至2016年4月14日）中进行了并发搜索，最后一次更新是在2017年4月13日（表1）。这次更新涵盖了从1947年到4月13日的搜索期间2017.我们访问了所有TEWL探针制造商的网站，并访问了三个网站（英国Biox有限公司；芬兰Delfin技术公司；德国Courage & Khazaka）提供了出版清单。这些发表列表被筛选为其他的初级研究。对所有符合科学网络中纳入标准的研究进行了正向检索，以获取其他文献。

研究的选择和数据的收集过程

数据库搜索和发布列表的结果被导入引用管理器（Endnote X7）。根据标题和摘要对研究的资格进行了评估。结果由两位审稿人（MA、SG）独立筛选。任何不确定性都由第三位审稿人（AL，JK，UBP）进行了讨论和解决。

数据项目

提取以下变量：作者(s)、年份、国家、季节、样本量、性别、平均年龄、皮肤照片类型、种族来源、吸烟状况、健康状况、TEWL设备、皮肤面积、测量的平均TEWL和相应的扩散值[SD、标准误差（SE），95%置信区间（CI）]。如果只给出标准偏差（SD），我们根据公式SE=SD/√（样本量）将其转换为标准误差（SE）¹⁶。在新的研究中，我们还提取了以下变量：吸烟状况、室温、相对湿度（RH）、适应环境、仪器校准、避免使用空气湍流和测量的次数)。数据提取由两位审稿人独立进行。任何分歧都由第三位审稿人（AL, JK，UBP）解决。

个体研究中的偏倚风险

目前还没有对报告TEWL测量的研究进行偏倚风险评估，但已经发表了一些开展和报告指南^2,4。Plessis等人的最新研究结果。20133被用来创建一个定制的偏差风险工具。我们认为以下项目对于准确和可重复性的测量很重要： (1)在测量前是否有至少15分钟的适应期（是/否）? (2)研究前是否对仪器进行了校准（是/否/不适用）？ (3)如果使用了开放式腔室系统（是/否/不适用），则在测量过程中是否避免了不良的空气湍流？ (4)是否在相同皮肤区域进行两次或三次测量，结果取平均值（是/否）？两名审稿员（MA、SG）独立评估了每个纳入参数的偏倚风险。我们通过共识或与第三位评论作者（AL，JK，UBP）协商来解决分歧。

总结结果的措施

每个皮肤面积的平均TEWL值作为每项研究的主要结果。采用随机效应模型，将所有新研究和以前研究的每个皮肤区域的TEWL测量值结合起来¹¹纳入汇总分析的研究。每个特定地点的总结测量给出95%的置信区间。在这篇综述中，我们重点关注了TEWL值的描述性信息。各个皮肤区域的TEWL汇总测量的如果不在95%置信区间则被认定为有统计学意义的差异。我们还基于I²统计方法¹⁷使用SPSS统计版本22软件（IBM，美国）进行描述性信息汇总统计如平均年龄，并使用StatsDirect Version2.8.0( StatsDirect 有限公司，英国）计算汇总分析。

其他分析

采用亚组分析来确定18-64岁的65岁以上受试者之间可能存在的差异。为了确定不同的TEWL测量仪器和测量条件可能造成的影响，我们进一步进行亚组分析。因为右前臂掌侧是最常测量的皮肤区域，所以我们只选用此区域分析。95%置信区间不重叠被解释为有统计学差异。

结果

选择和特征研究

研究的鉴定和选择过程如图1所示。.去除重复文献后，筛选了MEDLINE和Embase的366篇论文和其他来源的113篇论文。最终，对195项研究进行了全文评估，并纳入了45项研究。之前的原始综述包括167项研究，并新增45项研究结果添加到现有的汇总分析中¹¹。根据所有212项研究，共确定了86个皮肤区域。对于所有被排除的研究，都记录了排除的原因（表S1）。排除全文的主要原因是缺少基准TEWL值以及缺少扩展参数。关于每个研究的TEWL估计数和皮肤区域的详细信息见表S2。

将45个新研究的结果纳入到现有的数据集上¹¹59项研究有时期信息；62项研究报告了种族起源，30项研究报告了皮肤照片。

在几乎所有的研究中，TEWL的测量都是根据现有的标准，在类似的温度和湿度控制的房间中进行的^2-4（室温在20~22±1 °C之间，RH低于60%）。在82项研究中使用了Evaporimeter（Servomed，瑞典），随后在76项研究中使用了Tewameter（Courage+Khazaka，Cologne）。

分析45项新研究的结果，其中14项研究中至少进行了两种设备测量^18-31在45项研究中，并且在这45项研究前对TEWL设备进行了校准^31-34。45项研究中提到避免空气湍流影响报道的有五项^{18,19,31,34,35}。

偏差风险

在表2中显示了关于偏差风险的信息(例如。适应，仪器校准)，在大多数纳入的研究中没有提供。因此，不可能将评估结果纳入分析。

结果的汇总

汇总分析的主要结果如表2、表3和图1中所示。总的来说，提取了86个皮肤区域的TEWL估计值，并将样本量从n=4（前额左中）到右中掌前臂最大n = 4013。除了现有的结果外，还研究了36个新的皮肤区域。只有一份出版物报道了18个皮肤区域³⁶。乳房皮肤的TEWL最低为2.3(95% CI 1.9-2.7）g/m²/h，TEWL最高为44.0（95% CI 39.8-48.2）腋窝为g/m²/h。TEWL似乎在面部皮肤区域的发病率通常较高。右脸颊13.9（95%CI12.914.9）g/m²/h，与手臂(例如右前臂中腹侧6.8（95%CI6.5-7.0）g/m²/h）、腿部（例如大腿5.1（95% CI 4.1-6.1）g/m²/h）（腹部5.9（95%CI4.5-7.4）g/m²/h).提取18至64岁受试者的82个皮肤区域TEWL数值进行评估计算。在较年轻的群体中，合并的平均年龄范围在21.8岁至44.8岁之间。对65岁以上受试者的27个皮肤区域的TEWL估计, 合并平均年龄为68.3-78.8岁。两个年龄组之间可以对24个皮肤区域进行比较。老年组的平均TEWL普遍低于中年组。13例患者的差异有统计学意义。

表3

附加分析

大多数TEWL估计数集中在右前臂中掌侧（n = 4013）。因此，我们选择这个皮肤面积来比较每个测量仪器的汇总估计值（表S3）。H 4300型（日本）的最低TEWL为3.1（95% CI 1.0-5.2) , 而采用冷凝室测量法（英国）的最高TEWL为11.4（95%CI10.10.712.0）。大部分测量值使用Evaporimeter（Servomed，瑞典）和Tewameter210（C+K，Köln）。开放式Evaporimeter的TEWL为5.1（95% CI 4.8-5.4），封闭式Vapometer的TEWL为7.5（95% CI 6.6-8.3）。

讨论

结果汇总

本次回顾和汇总分析旨在提供有关健康成人TEWL值的现有实证证据。我们能够提取并计算出人体的86个皮肤区域。总的来说，更新后的估计数似乎与之前的汇总分析相似。因此， 目前的结果可以被认为是健康皮肤的广义TEWL估计。敏感性分析支持了不同的测量仪器和条件提供的结果略有不同的事实，但这些差异可能是次要的临床相关性。总的来说，对TEWL的临床相关性的解释具有挑战性。回顾结果清楚地表明，研究结果之间存在很大的差异性，但健康成年人的皮肤也存在广泛的个体内差异性。众所周知，在皮肤科研究中测量的实际TEWL值受到许多已知因素的影响，如年龄、 白天、季节、地理区域，但也有未知因素37。最有可能的是，绝对的TEWL值不是重要的，更重要的是随着时间的相对变化或治疗之间的差异¹。

另一方面，有新的证据表明，基准TEWL数值可能对儿童的特应性皮炎有预测价值^38,39。目前还正在讨论健康成年人的基准TEWL是否也能预测皮肤情况⁴⁰或可用作皮肤甚至皮下疾病的早期（亚临床）标志^41,42。最近的一项研究确定了TEWL与屏障功能遗传之间的联系⁴³。无论如何，我们的研究结果强烈表明，这些预测高度依赖于皮肤区域。

不同皮肤区域的TEWL差异与不同的角质细胞大小和新城代谢速率有关^41,42。我们的结果显示，面部区域的TEWL值普遍高于手臂、腿部或腹部（表2和3）。我们的研究结果与 Plewig 和 Marples 的研究结果一致⁴⁴，相对于前臂、腹部和大腿，面部区域的角质层细胞更小，细胞层更少；因此，渗透路径长度更短，TEWL值更高⁴¹。细胞间脂质双分子层的数量和组成也可能影响由内而外的水扩散⁴⁵。

回顾结果表明，关于皮肤老化对TEWL值可能造成的影响。老年人TEWL降低的原因是一个有争议的问题^1,11。表皮细胞增殖的减缓导致角质细胞体积增大， 自然保湿因子的减少和细胞间脂质的变化可能起到一定作用^46,47。内在和外部老化皮肤之间的皮肤屏障特征的差异不能表明^29,48而且目前的汇总分析都不支持。老年皮肤中皮肤屏障功能的降低最近被提出可以通过改善紧密连接功能来补偿⁴⁹。然而，皮肤老化是一个高度复杂的过程，依赖于各种内在和外在的过程，因此这些结果在皮肤屏障能力方面的临床相关性仍不清楚⁵⁰。

这项研究最重要的发现之一是不同测量设备之间的比较。开室式测量腔很容易受到外部空气湍流的影响，这需要控制环境因素。然而，它们能够进行更长时间和连续的测量。封闭腔室装置不能用于连续测量，每次测量后都必须进行平衡，但是它们不受外部空气湍流的影响。关于开室系统的大部分基于Evaporimeter，而闭室系统则是基于Vapometer。汇总分析表明，封闭系统和开放系统之间不存在系统性差异（表S3）。开放式测量（TEWL 5.1（95% CI 4.8-5.4））和封闭式测量(TEWL 7.5 (95% CI 6.6- 8.3)之间的差异的临床相关性)似乎是最小的。最高的TEWL估计数是用AquaFlux（UK）测量的，这是一种封闭的冷凝器室测量装置。最低的TEWL估计值是用H4300模型测量的，该模型使用了一种不通风的闭室方法， 目前已不再生产。这些设备在功能上彼此不同，也与开室测量设备不同⁵¹。但似乎没有证据表明有一种可用的设备优于其他设备。

TEWL可能会受到其他几个参数的影响，如温度和RH、校准、适应和测量频率。因此，需要进行高度的标准化^2-4。我们的研究结果进一步支持了身体左右两侧TEWL值的对称模式(例如在左右两侧的前额和脸颊之间，表2和表3)。TEWL值在前额中央区分布较高，而向外侧区分布最小。此外，我们的结果显示，从右前臂的近端（5.3（95 % CI 4.3-6.3））到远端（8.8（95 % CI 7.6-10.0））, TEWL增加明显且具有统计学意义。在对皮肤区域进行个体间随机化时，必须考虑到这一点。

我们综述的另一个重要发现是TEWL估计数的报告质量较差。由于缺失扩散参数以及更清晰的报告内容，我们排除了22项报告95个皮肤区域TEWL值的研究。一个明确清晰的报告才可以用来比较不同研究的结果。根据国际准则^2-4以及我们的调查结果，我们建议报告以下最低信息：

• 测量对象（不包括对象）

• 基准值TEWL值（不是与基准值的差异）

• TEWL扩展参数

• 测量条件（温度和相对湿度）

• 测量装置的类型（包括根据制造商提供的探头）

• 测量对象（不包括测量对象）的样本特征

• 确切的解剖区域

限制

我们应用了一种广泛的搜索策略，筛选了数百项研究，包括由TEWL设备制造商创建的出版物列表，并在科学网络上进行了正向搜索。然而，可能有一些出版物没有被确定，特别是因为TEWL测量通常是大型研究的一小部分。关注英语或德语的出版物可能会导致对潜在相关研究的额外排除。然而，可能的语言偏差不太可能存在，因为描述性（基准值）TEWL报告的系统差异是不可信的。由于对不同研究设计的TEWL估计被合并，因此也不可能进行正式的发表偏倚风险评估。一些皮肤区域的样本量很小，在实证研究设计中评估TEWL估计的偏倚评估风险的公认方法是未知的。因此，概括性可能受到限制。

皮肤区域之间的差别会使得测量结果有区别。众所周知，皮肤屏障的特征甚至在紧密相邻的皮肤区域之间也有所不同。33,52因此，我们决定尽可能详细地将这些内容分开。另一个限制可能是在许多被纳入的研究中常用的术语“健康志愿者 ”。也许这些受试者在过去可能患有皮肤病，这可能对皮肤屏障功能有更持久的影响。

结论

我们提供了86个皮肤区域TEWL的参考值。这些参考估计对研究计划和结果解释很有用。TEWL高度依赖于皮肤面积，我们的研究结果进一步支持了左右身体部位之间的对称性。与年轻人相比，老年人的TEWL似乎普遍相似或降低，但其临床相关性尚不清楚。应改进TEWL的报告，基准值在未来的研究中应始终报告均值和扩散参数

下载原文：Transepidermal water loss in healthy adults: a systematic review and meta-analysis update