色素膜炎并发白内障的手术治疗体会

　色素膜炎患者随着病情发展，常常出现并发性白内障，造成视力严重下降，影响正常生活，需行白内障手术治疗[1-4]。但色素膜炎性反应，引起瞳孔变形、粘连、晶状体悬韧带不健康等，均使手术难度增加，并影响术后视功能改善[5-8]。现将西安市第四医院（以下简称“我院”）手术治疗的色素膜炎并发白内障患者手术操作及术后效果进行归纳总结，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2014年3～9月在我院手术治疗的色素膜炎并发性白内障患者45例（52眼），其中男21例，女24例，年龄27～65岁。入选标准：①陈旧性色素膜炎患者，无活动性病变表现；②瞳孔直径小于4 mm，且散瞳药物无法散大；③所有患者瞳孔均存在不同程度的后粘连，甚至瞳孔闭锁及膜闭；④白内障核硬度Ⅱ～Ⅳ级；⑤B超检查均无视网膜脱离改变。排除标准：①活动期色素膜炎患者；②眼底检查有视网膜脱离者；③全身情况不能耐受手术的患者。术前所有患者均接受详细的眼科检查，包括视力、眼压、裂隙灯显微镜检查、散瞳眼底检查、角膜内皮计数检查、眼前节照相、眼部B超、人工晶体度数测量。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前处理 术前3 d给予抗生素滴眼液滴眼，术前1 d及手术当天生理盐水冲洗结膜囊、冲洗泪道。术前30 min复方托品酰胺滴眼液散瞳。

　　1.2.2 手术方法 爱尔卡因表面麻醉，稀释妥布霉素液冲洗结膜囊。10∶00位透明角膜隧道式切口，2∶00位辅助切口。使用钝性分离、囊膜剪环形剪除、虹膜放射状剪开、植入瞳孔扩张器等方法，去除瞳孔粘连，扩大瞳孔。连续环形撕囊，超声乳化吸除晶状体核，注吸残余晶状体皮质。前房内注入黏弹剂，然后将后房型人工晶状体植入囊袋内，吸除黏弹剂，切口无需缝合。

　　1.2.3 术后 妥布霉素地塞米松眼药水、普拉洛芬眼药水点术眼。复方托品酰胺眼药水点眼活动瞳孔。术后眼前节炎性反应重者，半球后注射地塞米松2.5 mg。

　　1.2.4 随访 所有患者随访3个月，随访项目包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查。

　　2 结果

　　2.1 视力情况

　　所有患者术前视力为光感～0.1，术后3个月视力均较术前不同程度提高

　　2.2 术后眼部观察

　　2.2.1 瞳孔形态 所有患者人工晶体均正位，瞳孔均较术前扩大，其中46眼（88%）瞳孔为圆形或近圆形（图1），6眼（12%）瞳孔形状不规则。

　　2.2.2 前房反应 3例患者术后出现前房炎性反应，瞳孔区渗出，给予半球后注射地塞米松2.5 mg及滴眼液治疗后均治愈。

　　2.2.3 角膜水肿及眼压 术后1 d角膜水肿者2例，其中1例患者核硬度Ⅳ级，术中使用超声能量大，手术时间偏长；另外1例患者术后高眼压，造成角膜水肿；术后给予降眼压及高渗眼药水治疗2 d，角膜水肿明显减轻，术后1周复查时角膜恢复正常透明状态。眼压升高者11例，眼压28～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），给予穿刺放液、甘露醇注射液静滴、降眼压滴眼液等药物治疗，患者出院时眼压均达到正常。

　　2.3 术中并发症

　　术中剪除虹膜组织时发生少量出血2例，晶状体后囊破裂1例。

　　3 讨论

　　并发性白内障是色素膜炎最常见的并发症之一。据报道，75%以上的慢性色素膜炎患者合并有并发性白内障[9-10]。在白内障手术过程中，瞳孔充分散大是手术安全顺利的重要条件。但在临床治疗时，色素膜炎患者反复的炎症发作，以致瞳孔缩小、粘连，甚至闭锁，瞳孔不能充分散开甚至根本无法散大，给手术操作带来了极大的困难[11-12]。

　　在临床工作中，通常将经散瞳药物充分处理后瞳孔直径<4 mm定义为小瞳孔[13]。白内障手术过程中，瞳孔小导致手术可视范围小，给手术操作带来诸多困难：①撕囊过程中，无法观察撕囊边缘走形，很容易发生囊膜撕裂，甚至造成晶状体悬韧带损伤[14-15]。②超声乳化碎核过程中，手术操作空间受限，容易误吸虹膜组织，白内障核块皮质残留，后囊膜破裂、玻璃体组织溢出[16]。超声乳化时间延长，释放过多热量损伤角膜组织。③植入人工晶体，前襻不易进入囊袋。术后黏弹剂吸出不彻底，引起术后眼压增高[17-18]。手术过程中，如何解除瞳孔粘连，使瞳孔尽可能散大，成为手术的关键。现将笔者在临床工作中常用的几种方法归纳如下：①瞳孔缘无明显机化膜，与晶状体轻度粘连，术中前房内边注入黏弹剂，边使用黏弹剂针头分离粘连部位。或使用调位钩将粘连部位钝性分离开，在补充黏弹剂时，应用黏弹剂的张力和推力将瞳孔散大。②瞳孔缘有大量较厚机化膜，可以放射状多点剪开瞳孔缘，或连续环形剪除机化组织。③虹膜切开法。自上方瞳孔缘垂直剪开虹膜组织，直达虹膜中周部。术后再将组织缝合。④使用虹膜拉钩或瞳孔扩张器机械性的开大瞳孔。虹膜拉钩将瞳孔扩大为四方形，满足手术需要，撤除拉钩后，瞳孔恢复原来形状。瞳孔扩张器使用植入器通过小切口植入，在300°范围内将瞳孔扩大，术毕通过小切口取出，不会撕裂瞳孔括约肌，不影响术后瞳孔的大小及状态。

　　本研究中，对于后粘连只局限于瞳孔缘处，或粘连呈间断多点状，虹膜组织无明显机化膜，笔者采用上述第一种方法，可以将瞳孔扩大，达到手术要求，患者术后瞳孔也基本呈圆形。而对于粘连不仅位于瞳孔缘，虹膜和晶状体之间也存在严重粘连的病例，虹膜组织僵硬、无弹性，机械性扩张容易撕裂瞳孔括约肌，笔者多采用瞳孔缘放射状剪开或环形剪开，范围控制于瞳孔缘1 mm。由于长期的虹膜炎症，此类患者的瞳孔括约肌与瞳孔开大肌功能均有异常，所以瞳孔缘剪开，术后患者也未出现极度的瞳孔散大，基本处于3～5 mm。虹膜放射状切开法，由于手术操作复杂，术中虹膜断端受灌注液影响，在前房内飘动，易被超声乳化针头误吸损伤。同时剪开虹膜组织，容易伤及血管，造成出血并影响手术视野，所以本次研究中，我们未采用此种方法扩大瞳孔。虹膜拉钩及瞳孔扩张器植入，虽然能有效的扩大瞳孔，达到手术要求。但操作繁琐，且植入过程中存在损伤角膜内皮及晶状体囊膜的风险。本研究中，1例患者在植入瞳孔扩张器时，由于弹开过快，局部瞳孔缘发生撕裂，造成虹膜出血。