【重磅】WHO发布新型冠状病毒肺炎疫情下结核病诊疗服务的注意事项指导说明（下）

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接上期内容：

7是否应该对所有接受结核病诊断的人也进行covid-19检查？反之亦然？

同时检测这两种疾病将取决于这两种疾病的当地流行病学特征、患者的临床特征及个人风险因素。了解这些因素将有助于制定筛查和诊断策略，以满足两种疾病的防治需求，同时减少诊断延误并有效利用资源。

虽然结核病和covid-19通常都累及肺部且有着类似的症状，如咳嗽、发烧和呼吸困难，但临床特征在某些方面有所不同：

· covid-19常常表现为急性症状，如咽喉痛和嗅觉丧失，这些与结核病无关。

· covid-19的发热和咳嗽起病迅速，潜伏期约为1-2周，而结核病的临床表现通常要经过更长的时间。

· 结核病的咳嗽通常伴随咳痰，甚至痰中带血，而在无并发症的covid-19中，发病时更常见的是干咳。

· covid-19常在发病早期阶段出现呼吸短促；而在结核病中，这类症状常发生在更晚的阶段或表现为长期后遗症。

此外，这两种疾病的流行病学特征也不同，由于covid-19的发病率在时间和空间上常常起伏不定、瞬息万变，导致无法预测，而结核病的发病率（特别是在高负担地区）往往比较稳定，数年间缓慢变化。covid-19在同一家庭或聚集场所中的暴发通常在一两周内就会显现出来，而结核病的进展很少是突然的，可能在几个月后才会显现。

随着大流行的发展，越来越多的的人以及所有年龄段的结核病患者在第一次就诊时便已经暴露于covid-19。covid-19核酸检测阳性结果并不排除合并结核病的可能性，特别是在结核病高负担地区。如果covid-19患者疗程最初几周内出现结核特异症状，如咯血、持续发热、盗汗或体重减轻，医护人员就需要考虑患者罹患结核病的可能性。仔细了解患者的结核暴露史，甚至同一患者或其家族过去的结核病发病史，都可帮助下结核病的诊断。胸片或影像学检查可能有助于将结核病与其他病症区分开来。

对于容易出现不良治疗转归（包括死亡）的人，早期诊断结核病和covid-19至关重要。患者高龄、罹患糖尿病和慢阻肺这类共患病，让患者进展为重症covid-19、需要重症监护以及机械通气的可能性也更高。这些其实也是结核病不良预后的危险因素。对于因既往结核后遗症或慢阻肺造成肺部损伤的结核病患者，如果感染了covid-19，可能会进展为重症患者［9］。因此，即使临床表现不典型，也有更充分的理由对这些人同时开展这两种疾病的检测。关于covid-19如何影响存在其他风险因素（如营养不良、肾衰竭和肝病）患者的结核病治疗转归，有待进一步研究。虽然未治疗的hiv是结核发病或结核患者不良预后的一个重要风险因素，但hiv对covid-19患者预后的影响尚不清楚。尽管如此，世界卫生组织建议对所有晚期hiv患者或病情控制不佳的hiv患者采取额外的预防措施［8］ 。随着关于这些相互作用的证据的不断积累，世界卫生组织将发布更新信息。

建议各国根据患者临床特征和病史以及当地结核病负担，采用符合世界卫生组织建议的诊断流程，开展结核病或covid-19的检测［32-33］。在推广covid-19检测的同时，防治规划需要注意不要忽视结核病患者的诊断需求。

8是否可以处理相同类型的标本开展结核病和covid-19检测？

结核病和covid-19的诊断方法截然不同，接受这两种疾病评估的个体通常需要提供不同的标本。

结核病可以通过处理痰液及许多其它生物标本的培养或分子诊断技术诊断［34］。

门诊患者最常通过鼻咽或口咽拭子或洗液进行covid-19检测，但在重症呼吸系统疾病患者中诊断covid-19，可使用痰或气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液。

同结核病一样［36］，分子检测是目前推荐的用于快速诊断传染性covid-19的方法［32-35］ 。

2020年，covid-19的诊断研发快速发展，令人印象深刻（已商用或正在研发的covid-19检测已由创新型诊断基金会（find是一家世卫组织诊断研发合作机构）汇总［37］ 。截止2021年3月18日，在世界卫生组织sars-cov-2病毒体外诊断产品紧急使用清单中共有23种核酸扩增检测符合采购条件［38］。其中包括用于 genexpert 设备的xpert® xpress sars-cov-2 试剂盒［39］。

关于covid-19疫苗接种与用于检测结核感染的结核菌素皮肤试验（tst）或γ-干扰素释放试验（igra）之间的相互影响，相关研究数据十分有限。然而，鉴于检测结果至少在理论上可能会因为免疫接种而有所改变，如果可能的话，谨慎的做法可能是在接种疫苗前开展检测或将检测推迟到接种疫苗几周后。

现在可以通过covid-19合作伙伴平台［40-41］ 获得关于如何采购大流行应对关键物资的指导说明。关于使用现有设备开展sars-cov-2病毒检测和潜在一机多检的更多细节，也可以从遏制结核病伙伴关系全球药物基金获得［42］。

在大流行期间，应调动额外资源来推广covid-19检测，而不是仅仅依靠用于结核病检测的现有资源，以确保结核病的诊断覆盖率。

9同时患有结核病和covid-19的患者，其抗结核治疗是否有所不同？

在大多数情况下，不论是否罹患covid-19，结核病患者的抗结核治疗方案是相同的。联合管理covid-19和结核病经验尚有限。然而，对于结核病/covid-19共患病患者而言，除非特殊情况，不应中断抗结核治疗。结核病预防性治疗和药物敏感结核病或耐药结核病的治疗应持续进行，以保护患者的健康。对于正在考虑使用白介素-6 抑制剂（il-6 inhibitor）治疗的covid-19患者，可考虑开展结核感染检测和治疗。在使用白介素-6 抑制剂或类固醇（激素）的covid-19患者中，应积极开展结核病检测，特别对于结核患病高危人群或结核病高负担地区，应给予确诊为结核病的患者适当的抗结核治疗。预防结核病和治疗结核病的有效治疗方法已在全球范围内推广使用。务必要让需要治疗的患者在大流行期间继续接受治疗，即使感染了covid-19也不中断治疗，从而提高治愈几率、减少结核传播并防止发展为耐药结核病。如果不及时治疗，结核病患者的死亡风险接近50％，在老年人或有共患基础疾病的患者中则可能更高。 在应对covid-19疫情的同时，应支持不间断结核病预防性治疗和结核病治疗［6］。务必要确保在抗击covid-19期间结核病诊疗服务不中断。尽管正在开展covid-19治疗相关临床试验，但目前尚无covid-19治疗药物与抗结核药物潜在相互作用的数据［43］。即便如此，也应询问接受治疗的结核病患者是否正在服用任何可能与药物产生相互作用（如额外心脏毒性的风险）的药品，包括传统疗法。

在大流行期间持续收集证据非常重要，同时要在具体临床实践中坚持规范的专业行为和对患者隐私的保密。

致  谢在2020年3月至5月与世界卫生组织区域和国家结核病工作人员进行广泛讨论后，发布了本指导说明的第一版。

 文章转载自结核帮原文链接：https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1344785/retrieve