浅谈流式细胞术在新型冠状病毒肺炎中的应用

在国家卫健委近日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中，在一般治疗中新增“根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析，有条件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学”。¹

在北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案（V2.0）中，针对2019-nCoV病人的诊断标准，指出对于急性发热（72h内，体温大于37.5度）且肺部影像学正常者，若外周血淋巴细胞值小于0.8X10⁹/L，或出现CD4及CD8T细胞计数明显下降者，即使核算检测未呈现阳性，均应居家隔离密切观察。²

筛查患者就诊当日检测包括痰/咽拭子的核酸检查、血常规、尿常规、血气、肝肾功能、CRP、PCT、CK+肌红蛋白，凝血及胸部CT。可酌情查炎症因子（IL-6, IL-10, TNF-α）、TB亚群11项、补体。²

针对已确诊的2019-nCoV病人建议留观后第3、5、7天及出院时依据病情可，若有条件可检查血细胞，肝肾功能，肌酶+肌红蛋白，凝血、CRP；第5-7天若有条件可复查PCT及TB淋巴细胞亚群11项。²  

而进行淋巴细胞亚群和细胞因子的检测，临床常用的检测方法即流式细胞术。

由于对2019-nCov的机制尚在研究中，我们参考了与之相似性很高的SARS的诊治方案和研究结果，来共同探讨一下这些检测的临床意义。

在对SARS的许多研究证实， T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改变之一，主要表现为T淋巴细胞及其亚群的明显受损，其中以CD3, CD4, CD8尤为明显。许多临床经验验证，CD4和CD8淋巴细胞的计数下降是一个先于肺部影像学表现出来的异常，可帮助尽早甄别感染者。2004年中华医学会发布的传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案中明确提出利用流式细胞术检测外周血T淋巴细胞亚群百分比和计数的建议。³  

2005 年Zhongping He, Chunhui Zhao等人对271例SARS冠状病毒感染者的外周血淋巴细胞及其亚群进行检测分析，发现非典型肺炎患者5周内CD45+、CD3+、CD4+、CD8+、CD19+、CD16+/56+细胞计数会出现明显减少，但CD4+/CD8+比值无明显变化。淋巴细胞减少在发病第7 ~ 9天达到低点，5周后恢复正常。临床症状更严重的患者或死亡的患者，CD4+和CD8+淋巴细胞减少更加明显。该研究认为淋巴细胞减少是SARS-CoV感染的一个重要特征，而淋巴细胞计数可能有助于预测疾病的严重程度和临床结果。（图1）⁴

其他研究显示，在SARS治疗过程中，糖皮质激素的应用会使T淋巴细胞及亚群发生不同程度减低，因此，外周血T淋巴细胞亚群的动态监测，有助于SARS-Cov致病机制的研究和诊断，并对于指导治疗（尤其糖皮质激素应用的试剂、剂量等）以及提示预后具有重要价值。³

还有很多研究揭示了细胞因子在冠状病毒感染中扮演的重要角色。Chen J等人在2010年发表的，利用BALB/c小鼠模式，对SARS-CoV感染的细胞免疫反应进行的研究显示，细胞因子在病毒感染后的早期（如TNF-α, IL-6, 趋化因子CXCL10, CCL2, CCL3, CCL5等）和疾病进程中（如 TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-5, IL- 6, 趋化因子CXCL9, CXCL10, CCL2, CCL3和CCL5等）均有增高，这些细胞因子的增高，要么与早期炎症细胞的募集相关，要么与病毒清除，肺部损伤肺部炎症产生相关。⁵

另有研究认为，SARS感染后，机体会因为受到较强的外界刺激而产生过度免疫，出现细胞因子风暴。而细胞因子风暴会造成的肺毛细血管内皮细胞以及肺泡上皮细胞的弥漫性损伤，引发急性呼吸急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）。⁶

近期发表在Lancet上的针对2019-nCoV 感染的研究揭示，感染2019-nCoV的患者有大量的IL1B、IFNγ、IP10和MCP1增高，可能与激活Th1细胞免疫反应有关。然而，2019-nCoV感染也启动了抑制炎症的Th2细胞因子（如IL4和IL10）分泌的增加，这与SARS-CoV感染还是不同的。进一步比较ICU患者与非ICU患者，发现ICU患者血浆IL2、IL7、IL10、GCSF、IP10、MCP1、MIP1A、TNFα的浓度均高于非ICU患者，提示细胞因子风暴与疾病严重程度相关（图2）。⁷

由此可见，检测病毒感染者的细胞因子的情况，有助于了解机体在冠状病毒感染后的一系列免疫应答状态，为疾病治疗和预后判断提供重要依据，同时也为探索新型冠状病毒的致病机制提供更多的线索。

当然，对于2019-nCov的研究仍在继续，流式细胞术能贡献的检测指标也远不止淋巴细胞亚群和细胞因子，在条件允许的情况下，纳入更多有潜在意义的检测指标，也很有可能为探索新型冠状病毒感染的更优诊疗方案，以及致病机制研究带来新的助益和指引。

 参考文献

1. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）

2. 北京协和医院关于 “新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案（V2.0）

3.  传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案[J].现代实用医学,2004(02):119-126.

4. He Z, Zhao C, Dong Q, et al. Effects of severe acute respiratory syndrome (SARS) coronavirus infection on peripheral blood lymphocytes and their subsets[J]. International Journal of Infectious Diseases, 2005, 9(6): 323-330.

5. Chen J, Lau Y F, Lamirande E W, et al. Cellular Immune Responses to Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus (SARS-CoV) Infection in Senescent BALB/c Mice: CD4+ T Cells Are Important in Control of SARS-CoV Infection[J]. Journal of Virology, 2010, 84(3): 1289-1301.

6. 张艳丽, 蒋澄宇. 细胞因子风暴:急性呼吸窘迫综合征中的主宰生命之手[J].生命科学,2015,27(05):554-557.

7. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. The Lancet, 2020.

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