神刀三人行｜复杂颅底的医者情怀 追求手术高度与治愈机会 - 张宏伟 康军 伊志强

*仅供医疗卫生专业人士参考

复杂颅底肿瘤手术难度高、风险大，但恰恰这个部位的病变良性居多，很多患者可以通过手术获得治愈机会。而对术者而言，开展复杂颅底手术，要承担着巨大的挑战甚至压力，要“全副武装”上阵，要同时掌握显微镜和内镜下的操作，要精通颅底及周围的解剖结构，要能够处理各种血管风险，要能守住手术安全红线，还要能够在术后进行各种类型的修复。

要手术，要技术，更要情怀。本专辑第一期内容如下：

神外前沿：复杂颅底手术很艰苦也很难，而且对医生来说“获益”低，为什么还在一直坚持？

张宏伟 ：毕竟还有这样的患者，而且这些患者有强烈的得到治疗甚至治愈的意愿。大家都知道，往往复杂颅底的病变都偏良性的。即使到疾病治疗晚期，患者在很多时候都还清醒。因为患者本身有强烈的求生欲望，那么我们要给予治疗机会。但是如果你不具备一定的技术水准，对这样的病人，还接收不了，也治疗不了。

复杂颅底的疾病对家庭影响都很大，比如四肢截瘫的患者，以在颅颈交界区的脊索瘤为例，直到最后阶段四肢不能动，不能呼吸，但患者的意识极其清楚。

所以我觉得复杂颅底手术肯定有其社会价值。另外，在咱们神经外科想在国际舞台发出声音，更离不开复杂颅底。复杂颅底在国际上也是被认为难度高的，技术水准最高的，肯定也会有更大的学术价值。

张宏伟 ：从医学发展的角度考虑，我们现在带学生，能让学生看不到手术的天花板，是时刻都在往上升高的。但是有些专业，可能一入行就看到天花板了，那医学生可能也没有更大的动力去学习、去做这个事情了。

康军 ：相对在神经外科里，至少我们认为，颅底技术是在金字塔的塔尖。因为我们都是外科医生，对技术的追求是我们的职业目标之一。所以从职业的角度来看，都想把颅底技术做到最好。颅底外科也最能体现医生水平。颅底外科用的各种技术也是最多的。所以我觉得就自我价值来说，要是从事神经外科，真是要去做颅底外科，职业满足感最强。

康军：另外一个，确实就是病人需要。如果说救人一命胜过七级浮屠，那咱们都是已经是神仙了。因为神经外科很多疾病，如果出了问题，就非死即残。经过我们手的，就是术后有功能障碍的都很少，大部分患者都痊愈了，都很好。

这给我们自己带来的成就感是最重要的，不是说你收入多少。从收入角度来说，颅底外科手术时间长、压力大，精力集中，跟收入真的不成正比，而且经历的挫折、教训这个都很多。包括失败的病例对心理的压力、纠纷的病例对精神的打击，甚至包括走上法庭的考验，这些我们都已经经历过。所以现在为止，我们还得再往上努力，天花板还是越来越高，我们还得不断的向全世界优秀的神经外科医生学习。

伊志强：刚才两位说的，颅底手术是有意义，这毫无疑问。到底意义在哪呢？首先是病人需求，相当一部分病人从中获益了，因为复杂颅底病变中，相当一部分病人，是以手术切除为主要治疗手段的。可以说，颅底的大部分肿瘤，手术是绝对的主要治疗手段，其他是为辅的。所以就需要神外医生不停地去攻克和提高，来解决病人需求。病人的需求，永远是原始的驱动力。

伊志强 ：第二点，刚才康军主任说做颅底的医生，一定是有情怀的。因为不管是不是从事颅底的，大家都知道颅底很难，很费力，学习曲线特别长，是金字塔的塔尖，皇冠上的明珠。医生选择这个职业一定是有他的追求。大家都想做最厉害的大夫，如果做颅底手术，那你是最厉害的大夫之一了。在神经外科中，如果颅底做的好，那水平一定很好的。这对医生的手术技巧、体力、耐力、毅力等等各方面的挑战都非常大，当然成就感也是最大的。

伊志强：第三点，就是对于医学发展来讲，颅底技术真的难，这些病人治疗起来也很困难，那正是因为这一些，才能一步步推动发展，天花板越来越高。以前做不了的，现在能做了，以前做不好的，现在能做好了，以前生存期短的，现在生存期长。就是因为有这些，我们不停在挑战技术从一个侧面也推动医学逐渐往前发展。

神外前沿：复杂颅底手术涉及到哪些范围？

张宏伟：国内做颅底手术的神外专家，有单独用显微镜的，也有单独用内镜的。我刚才一琢磨，咱们三个都是在显微镜上有最起码的基础功底，然后不同程度上，又有神经内镜的功底。像伊志强更是一位全才，还会做神经介入手术、脊柱手术、功能神外手术等。

按我的理解，复杂颅底概念实际上是神经外科医生提出来的，这是很现实的一个问题，因为在临床上确实是遇到这样的病人和这样的问题，所以提出这个概念，包括刚刚谈到的复发颅鼻沟通、颅颈交界区等部位的，过去都认为这都是难度比较大的。

张宏伟：复杂颅底可能更能概括，目前我们所遇到的这些问题，然后涉及到如何认识复杂颅底，这里应该能够达成共识。

第一，复杂颅底是在颅底侵蚀多个解剖腔隙，就是说可能需要手术跨越一个骨嵴或跨越一个重要结构，达到另一腔隙，有可能需要联合入路，或者是联合的手段去解决。

第二，可能是一个解剖腔隙，但是由于病变的性质，可能比较硬韧，还包绕了动脉等重要结构，就需要通过手术给解决。否则用其他放疗等手段都解决不了。如何解决，这就是一个难题。可能需要做球囊闭塞试验，可能需要血管搭桥等。

第三，可能反复复发，因为复发完之后就不一样了，出现瘢痕，另外手术解剖结构也不清晰。

第四，是做过放疗，这和没做过放疗的，有本质区别。特别是颅内一些狭窄的通道，我感觉最典型的例子就是颈静脉孔，如果是颅内病变和颅外沟通，然后复发的，或者手术后就做放疗，再手术的，那么神经功能保护，那就得特别注意。

康军：张宏伟院长刚才说的都非常对，复杂颅底这个概念其实也是延续的。在以前，比如说海绵窦肿瘤，就是复杂颅底。因为以前海绵窦肿瘤是个手术禁区，基本上做完了以后患者的功能都不行了，比如眼睛活动受影响。

那现在海绵窦肿瘤，可能要分不同的类型，比如说垂体瘤侵袭海绵窦，我们内镜做完了，眼球活动没有问题。而且现在都是很常见的、很成熟的手术了。现在的技术已经突破了以前的思维了。

我觉得复杂颅底，需要用发展的眼光去看待。第一，复杂颅底肯定是涉及到很多腔隙的，不光是海绵窦，也包括斜坡、眶上裂、鞍区等，涉及到多个不同的结构，比如眼眶、颅内、鼻腔、颈静脉孔。第二，患者经过放疗等多种治疗，那我们再去做手术，患者的功能保留可能性和机会就比较小了。

康军：所以我想对待复杂颅底，第一点要从发展的角度来看，第二点需要从多学科的角度来看。因为眼肿瘤科、鼻科、头颈外科、口腔颌面外科，这些专业都在颅底区域做手术，所以我们经常需要多学科合作。如果涉及到多学科合作的，比如外伤的，我们就经常和口腔颌面外科，一起做这个颅面多发骨折的颅骨拼图，其实这也叫复杂颅底手术。

另外，比如一个很复杂的脑脊液耳漏，我们需要和耳科合作，不管是中颅底入路还是乳突入路，但都需要把岩尖磨掉，去找那个漏口，所以虽然说就是一个脑脊液漏，但是这也叫复杂颅底手术。

最后，我还想补充一点，其实复杂颅底还有修复的问题，做五、六次手术的脑膜瘤咱们都会遇到，肿瘤到切完以后，怎么给”合“上、”盖“上？这是很大的问题。

伊志强：我们最多有做过 24 次手术的颅底复发造釉细胞瘤患者。

康军：那确实是。那你最后怎么弄。用转移皮瓣？

伊志强：对。

康军：其实转移皮瓣的话，我们需要和头颈外科合作，可能就要取背阔肌或者斜方肌这样的皮瓣来覆盖。所以在这一点上，我觉得重建的问题，就是怎么强调都不为过。

张宏伟：重建就涉到多学科，而且技术含量要求非常高。

康军 ：是，而且一旦出现问题，真是很难处理。我不知道，你们两位觉得哪个颅底肿瘤最麻烦，最不愿意去做？

伊志强 ：有很多都不太愿意做。我接着两位说，颅底最难的手术，往往在咱们神经外科，虽然耳鼻喉科、头颈外科等同道也做颅底，那对于复杂颅底可能有不同的概念。别的科室任务很复杂了，但神经外科可能就觉得没啥问题。

但总体来归纳，复杂颅底肯定是侵蚀了多个结构，比如在颅内，从前中后颅窝可能都长。最典型的蝶岩斜区脑膜瘤，从前长到后，累及到海绵窦。再比如，前颅底单纯的一个颅咽管瘤，可能也会从整个缝里，一直长到中颅窝，甚至长到脑干前头都可能。

伊志强 ：除了累及多个结构，复杂颅底同时还累及多个学科。比方我们神经外科，还有耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科，还有放疗科、整形外科、化疗科等等，这些学科可能都围绕这个做工作。而且治疗起来，我觉得还是需要多种技术，包括显微镜技术，神经内镜的技术等。在颅底方面，要是不会这些技术可能很费劲。

伊志强 ：还包括神经介入技术，比如一些肿瘤长到颈部，我们还要内固定的技术。还有高流量血管搭桥的技术，皮瓣的技术。还要有多种设备，实际上最先进设备往往在复杂颅底手术中应用，比如我们最先进的显微镜、神经内镜、低温等离子射频、激光刀等等，也包括最精细的颅底手术的器械。所以我觉得多种结构、多种技术、多种设备、多学科的合作，复杂颅底主要围绕这些在开展。